ЗАЯВЛЕНИЕ на прием для обучения по общеразвивающим программам

Приложение №1

к Положению №22 о порядке оформления возникновения, приостановления и прекращения отношений между образовательной организацией и обучающимися и (или) их родителями (законными представителями)

Директору МБУ ДО «Каневская РДШИ» Н.Н. Гончар

от*

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на прием для обучения по общеразвивающим программам

Прошу принять моего сына (дочь) в муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования «Каневская районная детская школа искусств» муниципального образования Каневской район (МБУ ДО «Каневская РДШИ») для обучения в 1 класс по дополнительной общеразвивающей общеобразовательной программе в области:

музыкальное искусство (срок обучения 4 года), станица Каневская, ул. Горького, 66

музыкальное искусство (срок обучения 4 года) станица Каневская, ул. Вокзальная,35

музыкальное искусство (срок обучения 4 года) станица Стародеревянковская, ул. Мира, 13

театральное искусство (срок обучения 4 года)

изобразительное искусство (срок обучения 3 года) станица Каневская, ул.Чипигинская, 146

раннее-эстетическое развитие (срок обучения 2 года)

Выберите инструмент*

гитара

аккордеон

Выберите инструмент*

баян

аккордеон

балалайка

Выберите адрес*

СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПАЮЩЕМ

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)*

2. Число, месяц, год рождения*

3. Место рождения*

4. Гражданство

5. Адрес фактического проживания*

6. Номер общеобразовательной школы, класс

(по состоянию на 1 сентября учебного года)

7. Смена общеобразовательной школы

(по состоянию на 1 сентября учебного года)

8. Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе и специальных условиях*

Да

Нет

Согласие родителей (законных представителей) поступающего на обучение по адапритованной образовательной программе

Приложите документы подтверждающие необходимость обучения по адаптированной программе*

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЕ (ЗАКОННОМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕ)

Степень родства с родителем (законным представителем):*

Мать

Отец

Опекун

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) *

2. Число, месяц, год рождения*

3. Место рождения *

4. Адрес фактического проживания*

5. Гражданство

6. Место работы

7. Занимаемая должность

8. Телефон мобильный*

9. Адрес электронной почты

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) *

2. Число, месяц, год рождения*

3. Место рождения *

4. Адрес фактического проживания*

5. Гражданство

6. Место работы

7. Занимаемая должность

8. Телефон мобильный*

9. Адрес электронной почты

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) *

2. Число, месяц, год рождения*

3. Место рождения *

4. Адрес фактического проживания*

5. Гражданство

6. Место работы

7. Занимаемая должность

8. Телефон мобильный*

9. Адрес электронной почты

С Уставом МБУ ДО «Каневская РДШИ», сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами, учебными планами, локальными актами, условиями обучения, правилами внутреннего распорядка обучающихся и иной необходимой документацией, регламентирующей организацию и осуществление образовательной деятельности по дополнительным общеразвивающим общеобразовательным программам в МБУ ДО «Каневская РДШИ» ознакомлен(-а).

СОГЛАСИЕ НА ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ И ОКАЗАНИЕ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТУПАЮЩЕМУ*

Да

Нет

1. Документ удостоверяющий личность родителя (законного представителя)*

2. Свидетельство о рождении поступающего либо иной документ, подтверждающий факт рождения поступающего и степень родства с родителем (законным представителем)*

3. Свидетельство об усыновлении (удочерении) поступающего

4. Документ, подтверждающий усыновление опеки или попечительства над поступающим *

Даю согласие на обработку персональных данных и согласен с политикой конфиденциальности

ReCHAPTCHA*

This field should be left blank